背景

• 临床应用场景
  • 肝硬化并发症
  • 透析中低血压
  • 容量复苏
  • 体外循环预充
• 不同类型白蛋白的用途
  • 等渗白蛋白：维持低血容量患者血管内血容量
  • 高渗白蛋白：纠正低血清白蛋白水平或动员血管外液体
• 低白蛋白血症情况
  • 常见于急慢性疾病
  • 住院低白蛋白血症患者发病率更高
• 术后血清白蛋白水平变化
  • 术后急剧下降10 - 15g/L
  • 原因：炎症细胞因子抑制合成和跨毛细血管丢失
• 其他用途
  • 预防和治疗低血容量
• 应用现状
  • 各地区使用差异大
  • 生产成本高
  • 可能有不良后果，如液体过载、低血压等

方法

指南重点

• 适用患者：重症监护、肝硬化、透析中低血压、心血管手术患者
• 研究对比：白蛋白与其他复苏液、药物治疗或标准治疗

目标人群

• 为白蛋白常见适应证提供建议
• 排除治疗性单采术使用情况

指南制定过程

• 小组组成：多学科国际专家小组及患者代表
• 系统证据审查
  • 检索范围：2022年11月23日前多数据库文章
  • 研究类型：RCT、系统评价和Meta分析
  • 纳入标准：有特定结局指标、英文发表
  • 评估方法：既定标准评估质量和偏倚风险
• 证据分级：GRADE标准，分高、中、低、极低确定性
• 推荐强度评估：强推荐或有条件推荐
• 制定与讨论：虚拟会议、电子通信讨论，电子调查评估成员意见
• 公开咨询与修订：广泛传播征求意见，讨论并处理评论
• 定期审查：每3年审查，有重大影响研究及时更新

推荐意见

成人重症患者

• 非热损伤和ARDS患者：不建议一线容量替代或提高血清白蛋白水平（有条件推荐，中等证据确定性）
• 热损伤或ARDS患者：不建议容量替代或提高血清白蛋白水平（有条件推荐，极低证据确定性）
• 联合利尿剂：不建议用于清除血管外液体（有条件推荐，极低证据确定性）

重症感染儿科患者

• 不建议用于降低死亡率（强推荐，低证据确定性）

重症监护新生儿

• 早产（≤36周）、低白蛋白血症和呼吸窘迫：不建议改善呼吸功能（有条件推荐，极低证据确定性）
• 早产（≤32周或≤1500g）：不建议用于容量替代（有条件推荐，极低证据确定性）

肾脏替代治疗患者

• 不建议预防或治疗透析中低血压或改善超滤（有条件推荐，极低证据确定性）

心血管手术患者

• 成人：不建议用于体外循环预充或容量替代（有条件推荐，中等证据确定性）
• 儿科：不建议用于体外循环预充或容量替代（有条件推荐，极低证据确定性）
• 建议：不建议使用静脉注射白蛋白进行心血管旁路回路预充或容量替代（有条件推荐，极低确定性证据）
• 证据总结：系统评价和荟萃分析显示，与其他液体相比，白蛋白输注未降低死亡率，在肾衰竭、失血等指标上无差异，但液体平衡更低；最大试验中，白蛋白治疗患者出血、再手术和感染率更高
• 推荐理由：支持白蛋白改善患者预后的证据不足，最大研究显示其与乳酸林格液相比发病率增加，其在高风险心脏手术中的作用待研究

肝硬化患者

大量腹腔穿刺患者

• 建议：建议预防穿刺引起的循环功能障碍（有条件推荐，极低证据确定性）
• 建议：建议使用静脉注射白蛋白预防腹腔穿刺引起的循环功能障碍（有条件推荐，极低确定性证据）
• 证据总结：与非白蛋白血浆扩容剂相比，白蛋白可降低腹腔穿刺后循环功能障碍发生率；不同剂量白蛋白在预防腹腔穿刺相关循环功能障碍方面效果无差异
• 推荐理由：虽使用白蛋白是常见临床实践，但试验有局限性，对患者重要结局的确定性不足，需进一步试验明确其是否改善患者结局等

自发性细菌性腹膜炎患者

• 建议：建议降低死亡率（有条件推荐，低证据确定性）
• 建议：建议使用静脉注射白蛋白降低死亡率（有条件推荐，低确定性证据）
• 证据总结：白蛋白可降低肾衰竭和死亡率
• 推荐理由：该患者群体试验数据有限，需进一步研究解决剂量、对有或无肾功能损害患者的益处及不良事件风险等问题

腹膜外感染患者

• 建议：不建议降低死亡率或肾衰竭（有条件推荐，低证据确定性）
• 建议：不建议使用静脉注射白蛋白降低死亡率或肾衰竭（有条件推荐，低确定性证据）
• 证据总结：比较白蛋白加抗生素与单独使用抗生素的试验未发现对死亡率或肾衰竭有影响，且白蛋白组肺水肿发生率更高
• 推荐理由：RCT 不支持在该类患者中使用白蛋白

失代偿性肝硬化、低白蛋白血症（<30g/L）住院患者

• 建议：不建议提高白蛋白水平以减少感染、肾功能障碍或死亡（有条件推荐，低证据确定性）
• 建议：不建议反复静脉注射白蛋白提高白蛋白水平以减少感染、肾功能障碍或死亡（有条件推荐，低确定性证据）
• 证据总结：一项涉及 777 例患者的 RCT 发现，使用白蛋白未改善患者重要结局，且有增加不良事件的担忧
• 推荐理由：基于该 RCT 结果，建议有条件地反对在这种情况下使用白蛋白

肝硬化、单纯腹水门诊患者

• 建议：不建议常规减少肝硬化相关并发症（有条件推荐，低证据确定性）
• 建议：不常规建议使用静脉注射白蛋白减少肝硬化相关并发症（有条件推荐，低确定性证据）
• 证据总结：一项未设盲研究发现每周输注白蛋白可改善结局，但安慰剂对照试验未重复该结果
• 推荐理由：对该治疗的益处仍有不确定性，建议在更多 RCT 完成前不常规使用

讨论

指南制定背景

• 1998 年 Cochrane 损伤组白蛋白系统评价引发对白蛋白危害的担忧，随后多项比较白蛋白与其他液体治疗的 RCT 完成，未证实白蛋白治疗患者死亡率更高
• 此前无全面的循证指南，ICTMG 制定本指南，旨在为临床医生提供白蛋白常见适应证的推荐、证据总结、正在进行的临床试验信息及需要进一步研究的领域

指南推荐总结

• 不建议在新生儿、儿科和成人重症患者、透析中低血压患者、心血管手术患者、肝硬化住院患者治疗低白蛋白血症或腹膜外感染、门诊腹水患者中常规使用白蛋白
• 有条件推荐在肝硬化患者大量腹腔穿刺或自发性细菌性腹膜炎时使用白蛋白

与其他指南比较

• 与部分地区已发布的肝硬化患者相关指南在推荐白蛋白用于大量腹腔穿刺或自发性细菌性腹膜炎方面一致，但本指南认为其他情况下使用白蛋白的证据不足

正在进行的试验

• 五项将招募 4864 名患者的 RCT 正在进行，有望为 ICU 感染患者、高风险成人心脏手术患者、接受肾脏替代治疗的急性肾损伤患者和失代偿期肝硬化门诊患者中白蛋白的作用提供更多信息

指南局限性

• 文献搜索中许多患者群体证据存在不确定性，且搜索限于英语
• 缺乏比较性给药策略，对白蛋白制剂选择、各适应证剂量、液体过载风险和给药方案存在不确定性
• 限于白蛋白常见用途，无法涵盖所有使用白蛋白的患者情况
• 已发表研究对静脉注射白蛋白不良反应收集和报告不足，限制对其潜在风险的结论

未来研究方向

• 研究白蛋白在脓毒症或对晶体液反应不足的其他疾病中的作用和时机
• 研究白蛋白在手术患者中的作用
• 研究白蛋白在透析中低血压患者中的作用
• 研究白蛋白在肝硬化患者所有适应证中的作用
• 了解白蛋白复苏的治疗目标、最佳制剂和给药策略
• 进一步研究静脉注射白蛋白的风险，使临床医生能权衡风险效益比，研究应关注患者重要结局